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Polêmica sobre a nova diretriz para utilização das estatinas

EstatinasDados da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que a doença cardiovascular é atualmente a doença que mais mata no mundo, e estas mortes continuarão a crescer nos próximos 30 anos. O Brasil assinou compromisso internacional com a OMS para reduzir em 25% o número de mortes por infarto e acidente vascular cerebral até 2025.

Recentemente duas sociedades de cardiologia americanas:American College of CardiologyeAmerican Heart Association, divulgaram uma nova diretriz para redução de risco cardiovascular em adultos com o uso de estatinas, as quais são potentes redutoras do colesterol. Pela nova diretriz, passarão a receber estatinas indivíduos de baixo risco cardiovascular, diferentemente de até então, quando eram indicadas apenas para pessoas com risco cardiovascular moderado a elevado.  Esta nova diretriz gerou grande polêmica no mundo inteiro por ser uma medida considerada extrema a qual aumentará enormemente o número de pessoas usando estatinas em nome de um benefício relativamente pequeno para esta população,  precisando, portanto, ser bem dimensionada em relação ao potencial risco de efeitos adversos graves.

As estatinas são fármacos com importante efeito redutor do colesterol circulante. Dependendo do tipo e da dose, podem reduzir entre 30 a 50% os níveis séricos do colesterol ruim, o LDL-c. Segundo o coordenador do Departamento Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Marcello Bertoluci, “as estatinas bloqueiam a produção de colesterol no fígado, aumentam a retirada do LDL-c da circulação e estabilizam a placa aterosclerótica,  reduzindo a inflamação e o risco de ruptura, que é a principal causa do infarto agudo do miocárdio.  O resultado é uma redução importante na mortalidade cardiovascular e nos eventos cardiovasculares, especialmente o infarto agudo do miocárdio e o AVC”.

“Ocorre que este benefício está bem estabelecido em pacientes sabidamente portadores de doença aterosclerótica. Em pacientes, que nunca tiveram eventos cardiovasculares, esta questão é bem mais complexa. Embora haja benefício inequívoco também neste grupo, ele é proporcional ao risco cardiovascular inerente do paciente. Ou seja, quanto maior o risco cardiovascular, maior o benefício em termos absolutos. Em outras palavras, se um indivíduo tem um risco de infarto de 20% em 10 anos, presume-se que 20 pessoas em cada 100 terão problemas a cada 10 anos. Com as estatinas reduzindo o risco em 50%, este número cairia para 10 eventos a cada 100 pacientes, o que é excelente, pois salvariamos 10 de um total de 20 pacientes. Já, se estamos falando de um paciente com risco de 6% em 10 anos, a mesma redução de 50% implicaria em salvar apenas 3 pacientes a cada 6 afetados em 10 anos. Aí teriamos que ver se o risco de complicações graves como a rabdomiólise (quebra do músculo esquelético), a insuficiência renal crônica, potencialmente letais, é ou não inferior a este beneficio. Na realidade, estas complicações são raras, e a relação custo-benefício parece ser favorável à primeira vista. Mas se considerarmos que, pela nova diretriz americana, o uso de estatinas aumentará de 15,5% para 31% e que estes pacientes, naturalmente mais jovens e com maior expectativa de vida terão o tempo de exposição às estatinas muito maior”, complementa Bertoluci.

O detalhe é que o uso de estatinas é seguro dentro do período dos estudos realizados, que têm em média 7 anos. Não sabemos os efeitos das estatinas a muito longo prazo. Um risco é que as complicações hoje raras possam deixar de ser raras. Bertoluci alerta que “as estatinas também podem causar efeitos colaterais leves, sendo que 10% dos pacientes apresentam dores musculares, problemas hepáticos reversíveis e até risco aumentado para diabetes. Gestantes não podem usar estatinas durante a gravidez. As generalizações, portanto, precisam ser vistas com cuidado”.

Em relação a pacientes com diabetes, tornou-se também necessário definir quem deve ou não receber estatinas. Como o diabetes é uma categoria de maior risco cardiovascular, faz-se necessário revisar e otimizar as decisões para o uso de estatinas, sem entretanto generalizar seu uso de forma universal. Desta forma, a Sociedade Brasileira de Diabetes começa a lançar a nova diretriz brasileira especialmente voltada para decisões relacionadas ao uso de estatinas, anti-hipertensivos e anti-agregantes plaquetários em  pacientes com diabetes.

A nova diretriz da SBD para pacientes com diabetes recomendará estatinas para as pessoas com diabetes que já tiveram infarto ou AVC. Também deverão receber estatinas, as pessoas com diabetes 1 ou 2 que nunca tiveram infarto ou AVC, homens ou mulheres,  com idade entre 40 e 75 anos, desde que tenham um fator de risco adicional como hipertensão, tabagismo, história familiar de infarto, microalbuminúria ou retinopatia diabética. Os pacientes com diabetes, que não se enquadrarem nestas características, deverão ter seu risco calculado através da calculadora de risco UKPDS (ver abaixo). Segundo Bertoluci, “a SBD recomendará que pacientes com o risco cardiovascular estimado superior a 10% em 10 anos também sejam candidatos a usar estatinas, mas isto deverá ser decidido junto com o médico assistente, caso a caso, pois será necessário  levar em conta a genética, os hábitos de vida, a tolerância à medicação, o custo e o desejo do paciente em usar ou não estatinas para a vida toda”.

É portanto uma abordagem mais moderada e centrada na relação custo-benefício para o paciente e nas evidências científicas disponíveis. Nada disto invalida, entretanto, as clássicas medidas de estilo de vida, ou seja, controlar o excesso de peso, comer menos gordura saturada e sal,  práticar atividade física, evitar o tabagismo e levar uma vida com baixo nível de estresse.

Para conhecer o seu risco cardiovascular, a calculadora UKPDS, desenvolvida para pessoas acima de 20 anos podem baixar o programa e preencher seus dados. https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/download.php

Vanessa Pirolo

Jornalista, criadora do blog convivência com diabetes, tem diabetes desde o seus 18 anos, e redatora do Portal DBCV. Quer me conhecer melhor? Então, clique aqui!

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